Fysiotherapie bij lage rugklachten.

In mijn praktijk merk ik dat er geregeld onduidelijkheid bestaat over lage rugklachten en dan met name de onduidelijkheid tussen de verschillende type lage rugklachten. Deze informatie is bedoeld als naslagwerk zodat u na de behandeling de informatie nog is rustig terug kunnen lezen. Om de omvang van dit stuk te beperken richt ik mij op de meest voorkomende type lage rugklachten en dat er tijdens het onderzoek alle contra-indicaties en systeemziektes zijn uitgesloten.

rugklachten
fysio Alkmaar

Lage rugklachten treft ongeveer 80 procent van de bevolking een of meerdere malen in zijn leven. De incidentie stijgt met de leeftijd, rugklachten komen iets vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Bij lage rugpijn praten we in 95% van de gevallen over a specifieke lage rugpijn, dat wil zeggen dat er bij beeldvormend onderzoek zoals röntgenfoto of MRI geen of weinig afwijkingen te vinden zijn die de pijn of de bewegingsbeperking verklaard. De meeste fysiotherapeutische testen kunnen wel een vermoeden geven dat een bepaalde structuur is aangedaan maar zolang het niet in beeld kan worden gebracht noemen we het a specifiek. Bij de a specifieke groep zal er weinig afwijkingen gevonden worden op foto of MRI, mogelijk wat slijtage en wat verzakking van de tussenwervelschijf, wat zeker niet altijd de oorzaak van de rugklachten hoeft te zijn. De patiënt gaat dan met een wat teleurgesteld gevoel naar huis, wat eigenlijk onterecht is want er is uitgesloten dat er geen grove pathologie aan de rugklachten ten grondslag ligt. Het is dan aan mij als fysiotherapeut om behandelbare grootheden te vinden en met u een plan te maken.

 

Stukje anatomie van de Tussenwervelschijf

Fysio Alkmaar
Fysio Alkmaar

de tussenwervelschijf of ook wel de discus genoemd is een zeer belangrijke structuur en vormt samen met de wervel erboven en de wervel eronder een segment. Binnen dit segment liggen onder andere de tussenwervelgewrichtjes ook wel de facetgewrichten genoemd met de bijbehorende kapsels, banden en de uittredende zenuwen.

De discus is een echte schokbreker het vangt voor een gedeelte de klappen op die het lichaam ervaart bij allerlei dagelijkse activiteiten zoals wandelen, bukken en springen die anders direct op de wervel zouden aankomen. Niet alleen krachten van onderaf werken in op de discus maar ook krachten van bovenaf, denk maar aan tillen, gooien en draaien. In het midden van de discus zit de hoofdschokbreker een soort geleiachtige kern (de nucleus), die bij alle bewegingen van de rug net iets vervormd. De discus bestaat uit kraakbeen en bindweefsel maar voor het grootste deel uit water, met het ouder worden verliezen de bindweefselvezels elasticiteit waardoor de nucleus minder vocht kan vasthouden met als gevolg dat de discus in hoogte afneemt.

De tussenwervelschijven die het zwaarst worden belast gedurende het leven zullen als eerst in hoogte afnemen. Het versmallen van de discus is een natuurlijk verloop en wordt soms ten onrechte als oorzaak van rugklachten aangegeven.

fysio Alkmaar
fysio Alkmaar

De tussenwervelschijf kan zichzelf moeizaam herstellen van schade door verkeerd tillen en bukken, dit heeft een rede; doordat er veel druk op de tussenwervelschijf wordt uitgeoefend bij bewegingen is het niet mogelijk om bloedvaten aan te leggen binnenin de discus, deze zullen immers door de hoge druk worden dicht gedrukt. Structuren die slecht doorbloed zijn genezen traag met in veel gevallen verlies van elasticiteit van het weefsel. De tussenwervelschijf krijgt natuurlijk wel voeding, er wordt in de discus gebruik gemaakt van diffusie, voedingsstoffen worden via een speciaal membraan vanuit het wervellichaam naar de discus getransporteerd en worden geabsorbeerd in de vloeistofrijke tussenwervelschijf.

Type lage rugklachten

fysio alkmaar
fysio alkmaar

Grofweg kunnen de lage rugklachten ingedeeld worden in vijf groepen;  discogene klachten,  artrogene klachten,  Myogene klachten, neurogene klachten en de chronische rugklachten. Discogene klachten hebben betrekking  op de tussenwervelschijf en de artrogene klachten hebben betrekking op de gewrichten zoals de facet gewrichten, bij de myogene klachten zijn de spieren de hoofdoorzaak van de klacht en bij de neurogene klachten is er een zenuw bij betrokken, bij de chronische pijn groep kan er een verstoring zijn van de pijngewaarwording. Deze indeling is niet zo stellig te maken want ze zijn bijna nooit op zichzelf staand maar vaak een combinatie van deze vijf. 

Artrogene klachten (gewrichtsklachten)

In deze doel ik dan op het facet gewricht wat eigenlijk globaal qua opbouw gelijk is aan elk ander gewricht, voor de verbeelding te vergelijken met een knie of elleboog klacht. zo zal een gewricht startpijn geven omdat de smering opgang moet komen en zullen de eindstanden van het gewricht gevoelig zijn vooral als er dan kracht op wordt uitgeoefend. Het facetgewricht wordt monosegmentaal  geinerveert wat betekent bezenuwd door één niveau, wat dus ook betekent dat de pijn lokaal wordt ervaren vaak als een bandgevoel in de onderrug. Bij het behandelen van facetklachten is het van belang de gehele wervelkolom goed na te kijken op blokkades, een blokkade op een niveau hoger of lager kan voor overcompensatie zorgen. Vervolgens dient de lokale stabiliteit van de lage rug onderzocht te worden en indien nodig getraind, mijn voorkeur gaat uit naar gerichte huiswerkoefeningen die u nadat wij deze goed hebben doorgenomen thuis kunt vervolgen. Vervolgens zal er door middel van manuele technieken en Lasertherapie het gewricht worden behandeld. 

Pijn afkomstig vanuit de tussenwervelschijf

De discus is meervoudig bezenuwd wat betekend dat deze door meerdere niveaus vanuit de rug wordt aangestuurd (plurisegmentaal). Heeft u pijn met als oorsprong de tussenwervelschijf dan kunt u de pijn waarschijnlijk moeilijk heel gericht aanwijzen. De achterzijde van de discus is rijk aan zenuwweefsel de voorzijde en centraal van de discus nauwelijks, dit is ook de reden dat de meeste mensen weinig last ervaren van een hernia in deze regio's, een circumverentieel ruptuur (zie afbeelding hieronder) zorgt daarom voor minder pijn in vergelijking met de radiare scheur.

 

De radiare scheurtjes bevinden zich meer naar de buitenzijde van de discus deze zorgen wel voor last bij het belasten van de discus. In het buitenste deel bevinden zich de kleinen bloedvaatjes waar sytokine kan vrijkomen door een immuunreactie doordat het lichaam zich gaat afzetten tegen het vreemde nucleus martiaal wat normaal binnen de discus zich hoort te bevinden. Sytokine is een belangrijke neurotransmitter die andere cellen activeert tot herstel. Het vrijkomen van sytokine kan de zenuw prikkelen wat kan resulteren in pijn. Het langdurig vrijkomen van sytokine kan zorgen voor andere klachten waaronder het afnemen van bot kwaliteit.

 

Pijn als er een zenuw bij betrokken is.

De duralemouw (voor nu is het voldoende om te weten dat dit het deel is waar druk op komt bij een Hernia, (zie hierboven)) de Dura wordt monosegmentaal geïnnerveerd (segmentaal) als er druk komt op de dura door bijvoorbeeld een hernia geeft dat de herkenbare beenpijn. Omdat ook de discus is beschadigd zal er ook lokaal in de rug over meerdere niveaus pijn worden ervaren. Druk op de dura geeft schietende pijn in het been, de regio van uitbreiding heeft te maken met de hoeveelheid druk dat er op de dura staat, hoe meer reseptoren er worden geprikkeld hoe groter de uitstraling. Bij langdurig aanhouden en bij een forse hernia zullen er gevoelsveranderingen voorkomen wordt de druk nog groter dan zullen er ook motorische veranderingen optreden denk maar aan een klapvoet. 

 

Chronische pijn.

Chronische Rugpijn hoe ontstaat dat? Een pees of discus kan zich enigszins herstellen, dit proces heet neo angino genesis, hierbij spelen vele factoren een rol zoals ingroei van bloedvaten (Vascular Endothelial Growth Factor (FEGA)) en ingroei van zenuwweefsel (nurve grow facor), dit proces geld ook voor de discus. Bij dit proces ontstaat granulatieweefsel met veel bloedvaatjes erin en vrije zenuwuiteindes en veel glutamaat wat een neurotransmitter is dat pijn geeft. De ingegroeide zenuwen voor herstel zullen na de herstelfase niet vertrekken en kunnen daardoor makkelijk getriggerd worden door geringe belasting. Bij beschadiging van weefsels komen ook allerlei stoffen vrij die in staat zijn pijnreceptoren te prikkelen, zoals histamine, serotonine, bradykinine, prostaglandine en interleukinen. Deze stoffen activeren de pijnreceptoren en verlagen de prikkeldrempel ervan waardoor de regio verhoogd gevoelig wordt. Ook is er een feedbackregulatie vanuit het centraal zenuwstelsel, als er eenmaal in een regio geregeld pijn is waargenomen zullen de receptoren en de synapsen gevoeliger worden voor deze pijnprikkels,  dit alles kan een oorzaak zijn waardoor steeds terugkerende rugklachten op den duur chronische kunnen worden.